DÉCLARATION DU CONSTITUANT
Je déclare:
1° que les revenus dont je dois recevoir paiement au cours des 12 prochains mois, autres que le revenu temporaire dont je demande paiement sur le fonds de revenu viager à l’égard duquel je produis la présente déclaration, s’élèvent à _______________ $.
2° que je ne suis partie à aucun autre contrat établissant un fonds de revenu viager;
3° qu’il m’a été payé au cours de la présente année, sur des fonds de revenu viager auxquels j’ai été partie autres que celui à l’égard duquel je produis la présente déclaration, un total de _______________ $, dont _______________ $ m’ont été versés à titre de revenu temporaire.
__________(Date)__________ __________(Signature)__________
AVIS: Est passible des sanctions prévues aux articles 257 et 262 de la Loi sur les régimes complémentaires de retraite (chapitre R-15.1) quiconque fait une fausse déclaration dans le but d’obtenir un revenu temporaire payable par le fonds de revenu viager mentionné dans la déclaration.